МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ
ГОУ ВПО "Кемеровський державний університет"
Кафедра ФІНАНСІВ І КРЕДИТУ
Семестрова робота
на тему:
Реформа системи обов'язкового медичного страхування: можливості та проблеми реалізації
Виконала студентка групи Е - 063
Лопаткіна О.К.
Перевірив к. е.. н., доцент
Соколовський М.В.
Кемерово 2010
План
Введення
Глава 1. Загальні аспекти реформи системи обов'язкового медичного страхування
Глава 2. Система обов'язкового медичного страхування за станом на 2010 рік
Реалізація територіальних програм обов'язкового медичного страхування
Захист прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування
Контрольно-ревізійна діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування
Діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування з інформатизації та інформаційна безпека
Удосконалення нормативно-правової бази системи обов'язкового медичного страхування
Висновок
Список використаної літератури:
Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Самі робочі стали створювати за свій рахунок (без участі працедавців) суспільства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі. І лише з прийняттям Закону РРФСР "Про медичне страхування громадян в УРСР" 28 червня 1991 можна почати говорити про розвиток і подальше просування соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні.
Обов'язкове медичне страхування - складова частина системи соціального страхування. Створення позабюджетних фондів (пенсійного, зайнятості, соціального страхування, обов'язкового медичного страхування) стало першим організаційним кроком у спробі реформування системи соціального страхування в Росії.
У результаті реформи соціального страхування при соціально орієнтованої ринкової економіки повинні бути досягнуті наступні основні цілі:
формування різних видів соціального страхування і розгалуженої структури його, що дозволяє забезпечити застрахованим громадянам соціальні гарантії;
побудова страхових систем з урахуванням професійних і регіональних особливостей, які забезпечують точний розрахунок фінансових коштів, достатніх для виконання зобов'язань по конкретних видах страхування;
обов'язкова участь працюючих у внесках по більшості видів соціального страхування і підвищення їх відповідальності за формування умов свого життя;
здійснення соціального страхування структурами, які не перебувають у безпосередньому віданні держави;
розвиток механізмів самоврядування і саморегуляції в страхових структурах.
Все вищезазначене можна віднести і до системи обов'язкового медичного страхування. Звичайно, відразу домогтися здійснення даних цілей дуже важко. Однак, незважаючи на всі проблеми, пов'язані з впровадженням в Росії обов'язкового медичного страхування, організаційно ця система вже впроваджена.
Всі ті принципи, які були закладені в цю систему, в умовах дефіциту коштів просто не спрацьовують:
щодо стимулювання лікарів у наданні якісної та ефективної медичної допомоги;
не роблять впливу на стримання неформальних соплатежей за медичну допомогу;
не забезпечують реалізації прав громадян на вибір лікаря та лечащей організації в тих випадках, коли це дійсно виправдано з медичної та соціальної точки зору.
Більш того, діюча система не здатна забезпечити вирівнювання фінансових умов у системі медичного страхування. У регіональному розрізі дефіцит вкрай нерівномірно розподіляється по регіонах.
Таким чином, якщо не зміниться рух фінансових потоків усередині системи обов'язкового медичного страхування, то, навіть при ліквідації дефіциту системи в цілому по країні, в розрізі окремих суб'єктів Російської Федерації дефіцит коштів все одно збережеться.
У 2003 році була схвалена Концепція модернізації системи обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації, відповідно до якої розроблено проект федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації". Нова схема організації фінансування обов'язкового медичного страхування, яка закладена в даному проекті закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації", дозволяє вирішувати дві істотні проблеми.
Перша - це проблема більшої централізації коштів у Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування для забезпечення необхідної допомоги регіонам, де існує дефіцит коштів на фінансування медичного страхування, за рахунок єдиного соціального податку, що надходить до фондів медичного страхування, і на допомогу регіонам, які не в змозі сплачувати внески за непрацююче населення в повному обсязі.
Друга проблема, яку вирішує вищезгаданий законопроект, - це створення більш дієвої системи стимулів і санкцій для суб'єктів Російської Федерації по сплаті зі своїх бюджетів страхових внесків за непрацююче населення.
У цій системі дещо змінюється рух коштів до територіальних фондів медичного страхування та надходжень з Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, оскільки крім внесків суб'єктів Російської Федерації передбачено співфінансування обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення з коштів федерального бюджету, що спрямовуються до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
У такій системі територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в кожному суб'єкті Російської Федерації акумулює кошти, достатні, щоб профінансувати всі зобов'язання системи.
Законопроектом передбачається введення публічно-правового характеру відносин між організацією обов'язкового медичного страхування та територіальним фондом обов'язкового медичного страхування.
У рамках взаємин організацій обов'язкового медичного страхування і медичних організацій внесена коригування прав і обов'язків сторін, внесені норми, які пов'язані з введенням персоніфікованого обліку в Пенсійному фонді, і введені додаткові норми, спрямовані на посилення контролю з боку організацій обов'язкового медичного страхування, територіальних фондів ОМС, органів управління охороною здоров'я та громадських організацій (Наглядової ради, професійних медичних асоціацій) за якістю наданої допомоги, захистом інтересів застрахованих, дотриманням нормативів надання лікувальної допомоги.
Додаткові заходи, які закладені в проекті федерального закону, дозволять консолідувати інформаційну базу. В існуючій системі медичного страхування інформація про застрахованих громадян виявляється розподіленої по території країни. Кожен територіальний фонд обов'язкового медичного страхування відокремлено веде свій регістр застрахованих громадян, що істотно ускладнює облік застрахованих при їх переміщенні.
Реалізація закладених у проекті федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" положень дозволить:
забезпечити збалансованість доходів системи ОМС і її зобов'язань з надання гарантованої медичної допомоги застрахованим громадянам в тих суб'єктах Російської Федерації, які укладуть вищевказане угоду;
сформувати законодавчо закріплені механізми надання громадянам медичної допомоги в рамках Базової програми ОМС;
забезпечити фінансову стійкість системи ОМС на основі залучення додаткових фінансових коштів і підвищення рівня централізації коштів ОМС;
підвищити керованість системою ОМС на основі чіткого розмежування повноважень суб'єктів ОМС і конкретизації категорій застрахованих по ОМС;
оптимізувати мережу лікувально-профілактичних установ за допомогою економічного стимулювання реформ в охороні здоров'я;
забезпечити рівну доступність громадян до отримання медичної допомоги в рамках базової програми ОМС;
підвищити вимоги до організацій обов'язкового медичного страхування;
забезпечити прозорість фінансових потоків і раціональне використання ресурсів системи ОМС;
підвищити доступність для населення інформації про права на медичну допомогу, стан свого здоров'я і відомостей про обсяги наданої медичної допомоги і фінансових витратах за медичні послуги в системі ОМС.
Важливим напрямком реформи обов'язкового медичного страхування повинна стати послідовна реструктуризація системи надання медичної допомоги, а саме:
зміна статусу значної частини медичних установ, перетворення їх у державні (муніципальні) некомерційні організації, що володіють більшою самостійністю і гнучкістю у використанні ресурсів, але отримують ці ресурси не за факт свого існування, а за результати своєї діяльності й одночасно є більш прозорими для держави і громадськості ;
впровадження стандартів (протоколів лікування) медичної допомоги, що визначають соціально прийнятний і технологічно обгрунтований мінімум надання медичної допомоги по кожному захворюванню;
визначення єдиного тарифу страхового внеску за непрацюючих громадян у розмірі, що забезпечує виконання зобов'язань держави у рамках базової програми ОМС з надання безкоштовної медичної допомоги;
введення порядку розрахунку величини страхових внесків (платежів) на основі їх концентрації від всіх страхувальників у фондах ОМС і розподілу у відповідності з подушним нормативом;
переміщення частини обсягів медичної допомоги зі стаціонарного на амбулаторний етап, що призведе до зниження потреби в лікарняних ліжках і дозволить звільнитися від зайвих медичних будівель;
першочерговий розвиток первинної медико-санітарної допомоги, за принципом загальних лікарських практик, на рівні яких може починатися і закінчуватися лікування 80-90% випадків захворювань. Для цього важливо забезпечити пріоритет даного сектора при розподілі ресурсів охорони здоров'я;
регулювання порядку одержання населенням медичної допомоги, спрямоване на усунення нераціонального споживання медичних послуг (наприклад, консультація спеціаліста тільки за направленням лікаря первинної ланки).
Чисельність громадян, застрахованих по обов'язковому медичному страхуванню, склала 142,3 млн. чоловік, у тому числі 58,8 млн. працюючих громадян, застрахованих 9 млн. роботодавців, і 83,4 млн. непрацюючих громадян.
Структура системи обов'язкового медичного страхування в 2009 році представлена на малюнку 1.
Малюнок 1
У системі обов'язкового медичного страхування на 1 січня 2010 року застрахованим 142,3 млн. чоловік, що на 382 300 (0,3%) осіб менше, ніж на 1 січня 2009 року. Зниження чисельності застрахованих громадян сталося в результаті актуалізації бази даних.
Із загальної чисельності застрахованих громадян 139,6 млн. чоловік (98,1%) забезпечені страховими медичними полісами.
У структурі застрахованих громадян на підставі договорів обов'язкового медичного страхування працюючі громадяни склали 41,4%, непрацюючі громадяни -58,6%, з них діти до 18 років - 26,7 млн. чоловік, або 18,8%.
Страхування громадян в основному здійснювалося страховими медичними організаціями: 139 млн. осіб, або 97,7% від загальної чисельності застрахованих громадян.
Розрахункова вартість територіальної програми обов'язкового медичного страхування (з урахуванням районних коефіцієнтів, федерального подушного нормативу фінансового забезпечення за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування - 4 059,6 рублів, чисельності застрахованого населення на 01.01.2009 - 142,6 млн. осіб) становить 669 253, 88 млн. рублів.
Затверджена вартість територіальних програм обов'язкового медичного страхування в цілому по Російській Федерації, за попередніми даними, становить 529585,65 млн. рублів.
У територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, їх філії та страхові медичні організації надійшло від громадян 15,8 млн. звернень, з них 38900 - обгрунтовані скарги (0,2% від загального числа звернень).
За обгрунтованих скарг склалася наступна структура:
стягування грошових коштів за медичну допомогу за програмою обов'язкового медичного страхування - 32,0%;
організація роботи медичних організацій - 20,0%;
медикаментозне забезпечення - 13,5%;
відмову у наданні медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування - 10,3%;
якість медичної допомоги - 7,4%;
інші причини-16,8%.
Одним з основних розділів роботи із захисту прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування є організація та проведення контролю обсягів і якості медичної допомоги при здійсненні обов'язкового медичного страхування, етапами якого є: медико-економічний контроль, медико-економічна експертиза, експертиза якості медичної допомоги.
розрахунок диференційованих подушним нормативів здійснюється на чисельність проживаючого населення, а не застрахованого (Хабаровський край);
не застосовуються "коригуючі коефіцієнти" за фінансування страхових медичних організацій (Республіка Хакасія, Кемеровська область);
застосування коефіцієнта попередніх витрат для страхових медичних організацій (Ханти-Мансійський автономний округ);
розрахунок фінансування без урахування всіх надходжень (сум штрафних санкцій за внесками на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, коштів субвенцій Федерального фонду обов'язкового медичного страхування) і фактичних витрат на утримання територіального фонду (Псковська і Іркутська області).
Крім того, в ряді суб'єктів Російської Федерації виявлено факти:
оплати територіальними фондами рахунків медичних організацій за медичну допомогу, надану НЕЗАСТРАХОВАНОМУ населенню або громадянам, на яких не укладено договір обов'язкового медичного страхування (Хабаровський край, Ростовська область);
фінансування страхових медичних організацій на обов'язкове медичне страхування при відсутності диференційованих подушним нормативів, виходячи з потреби в коштах, необхідних для оплати рахунків медичних установ за надану медичну допомогу в ході перевірок минулого року були зареєстровані всього в двох територіальних фондах (Архангельська область і Ненецький округ);
оплати виробів медичного призначення і лікарської продукції, що витрачається медичними установами, територіальними фондами обов'язкового медичного страхування або страховими медичними організаціями за договорами з постачальниками з подальшим зменшенням фінансування медичних організацій (Орловська та Ростовська області, Хабаровський край, Республіки Комі і Хакасія).
проведення робіт з організації єдиного інформаційного простору системи обов'язкового медичного страхування, створення та розвитку Державної інформаційної системи обов'язкового медичного страхування, забезпечення постійного обміну даними між учасниками обов'язкового медичного страхування, у тому числі:
розвиток інформаційної інфраструктури системи обов'язкового медичного страхування;
продовження проектування, створення і розвитку прикладних інформаційних систем;
промислова експлуатація Уніфікованої системи збору та обробки інформації Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, галузевої інформаційно-довідкової системи з доступом через мережу Інтернет, супровід порталу системи обов'язкового медичного страхування;
організація технічної підтримки ліцензійного загальносистемного програмного забезпечення в системі обов'язкового медичного страхування;
інформаційне та нормативно-методичне забезпечення реалізації Федеральних законів, нормативних правових актів Уряду Російської Федерації, Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації і Федерального фонду обов'язкового медичного страхування.
У рамках проектування, створення і розвитку прикладних інформаційних систем тривало створення Єдиної інтегрованої системи збору та обробки звітної інформації - багаторівневого територіально-розподіленого програмного комплексу, що охоплює суб'єкти інформаційного простору системи обов'язкового медичного страхування і призначеного для консолідації та аналізу інформаційних ресурсів, що характеризують функціонування системи обов'язкового медичного страхування.
У 2009 р. завершено розробку технічного проекту Єдиної інтегрованої системи збору та обробки інформації і створена 1-а черга системи, в рамках якої були консолідовані дані, що надходять від основних прикладних інформаційних систем Федерального фонду обов'язкового медичного страхування в єдиному сховищі, допускає самостійну аналітичну обробку інформації співробітниками підрозділів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування.
Робота Федерального фонду обов'язкового медичного страхування з інформаційної безпеки в 2009 році проводилася за наступними напрямками:
вдосконалення нормативно-методичного забезпечення системи обов'язкового медичного страхування з питань організації інформаційної безпеки відповідно до вимог законодавства Російської Федерації;
розробка та реалізація комплексної системи заходів з технічного захисту конфіденційної інформації Федерального фонду обов'язкового медичного страхування;
організація обробки персональних даних у Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування відповідно до вимог федеральних законів від 27 липня 2006 р. № 149-ФЗ "Про інформацію, інформаційні технології і про захист інформації", від 27 липня 2006 р. № 152-ФЗ "Про персональних даних ", від 19.12.2005 № 160-ФЗ" Про ратифікацію Конвенції Ради про захист фізичних осіб при автоматизованій обробці персональних даних ", від 10.01.2002 № 1-ФЗ" Про електронний цифровий підпис ", а також нормативних документів Мінінформзв'язку Росії, ФСБ Росії та ФСТЕК Росії;
організація конфіденційного діловодства в системі обов'язкового медичного страхування;
організація та здійснення захищеного електронного документообігу між Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування та іншими учасниками системи обов'язкового медичного страхування по мережі ViPNet № 554;
супровід робіт по введенню в промислову експлуатацію засвідчує центру електронного цифрового підпису в автоматизованих інформаційних системах єдиного інформаційного простору системи обов'язкового медичного страхування і подальшого впровадження його функціонування;
Тривала підготовка та затвердження нормативних правових документів, спрямованих на розвиток і модернізацію системи обов'язкового медичного страхування, у тому числі:
за пропозицією Федерального фонду обов'язкового медичного страхування внесені зміни у Федеральний закон "Про акти громадянського стану", що дозволяє отримувати в системі обов'язкового медичного страхування ОМС інформацію від органів РАГС про реєстрацію смерті та народження з метою своєчасної актуалізації інформації;
прийняті зміни до Статуту Федерального фонду обов'язкового медичного страхування в частині наділення Федерального фонду обов'язкового медичного страхування правом здійснювати захист інформації обмеженого доступу;
наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування про міжтериторіальних розрахунках, що встановлює джерело фінансування по міжтериторіальних розрахунками, умови їх здійснення, а також формати, структури та порядки ведення реєстрів та відповідних актів звірки;
наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування про забезпечення інформованості прав громадян при отриманні медичної допомоги за програмою ОМС, що передбачає уніфікацію підходів до забезпечення інформованості з боку територіальних фондів та страхових медичних організацій;
У встановлені терміни приймалися нормативні правові документи, що забезпечують реалізацію нацпроекта "Здоров'я".
Світовий досвід фінансування охорони здоров'я свідчить про те, що немає жодної економічно розвиненої країни, яка не використовувала б в тій чи іншій формі ринкові, конкурентні страхові моделі (методи) фінансування медичної допомоги, надання якої громадянам гарантовано державою на безкоштовній основі.
Історія використання страхових принципів оплати гарантованої Державою медичної допомоги громадянам налічує більше 150 років, і тенденцій на відмову від цих принципів ніде не помічено.
Більш ніж п'ятнадцятирічний досвід реалізації страхових принципів оплати медичної допомоги в Російській Федерації є тому підтвердженням. Головні підходи, які потрібно вирішувати в будь-якій справі це - послідовність, комплексність, системність і завершеність. Це і є основні віхи системи, на яких відбуваються основні збої в управлінні.
2. Комаров Ю.М. Організація медичного страхування в Росії і за кордоном. / / Вісник державного страхування. - № 9. - 2005. - С.16-23.
3. Кузнєцов А.В. Реформа системи обов'язкового медичного страхування на сучасному етапі. / / Сучасні аспекти економіки. - № 8. - 2007. - C.33-36.
4. Татарніков М.А. Короткий огляд економічних реформ російської охорони здоров'я. / / Економіка охорони здоров'я. - № 3-4. - 2006. - C.55-59.
5. Естрін В. ОМС і реформа охорони здоров'я. / / Атлас страхування. - № 4. - 2006 - c.47-49.
ГОУ ВПО "Кемеровський державний університет"
Кафедра ФІНАНСІВ І КРЕДИТУ
Семестрова робота
на тему:
Реформа системи обов'язкового медичного страхування: можливості та проблеми реалізації
Виконала студентка групи Е - 063
Лопаткіна О.К.
Перевірив к. е.. н., доцент
Соколовський М.В.
Кемерово 2010
План
Введення
Глава 1. Загальні аспекти реформи системи обов'язкового медичного страхування
Глава 2. Система обов'язкового медичного страхування за станом на 2010 рік
Реалізація територіальних програм обов'язкового медичного страхування
Захист прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування
Контрольно-ревізійна діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування
Діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування з інформатизації та інформаційна безпека
Удосконалення нормативно-правової бази системи обов'язкового медичного страхування
Висновок
Список використаної літератури:
Введення
Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Самі робочі стали створювати за свій рахунок (без участі працедавців) суспільства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі. І лише з прийняттям Закону РРФСР "Про медичне страхування громадян в УРСР" 28 червня 1991 можна почати говорити про розвиток і подальше просування соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні. Обов'язкове медичне страхування - складова частина системи соціального страхування. Створення позабюджетних фондів (пенсійного, зайнятості, соціального страхування, обов'язкового медичного страхування) стало першим організаційним кроком у спробі реформування системи соціального страхування в Росії.
У результаті реформи соціального страхування при соціально орієнтованої ринкової економіки повинні бути досягнуті наступні основні цілі:
формування різних видів соціального страхування і розгалуженої структури його, що дозволяє забезпечити застрахованим громадянам соціальні гарантії;
побудова страхових систем з урахуванням професійних і регіональних особливостей, які забезпечують точний розрахунок фінансових коштів, достатніх для виконання зобов'язань по конкретних видах страхування;
обов'язкова участь працюючих у внесках по більшості видів соціального страхування і підвищення їх відповідальності за формування умов свого життя;
здійснення соціального страхування структурами, які не перебувають у безпосередньому віданні держави;
розвиток механізмів самоврядування і саморегуляції в страхових структурах.
Все вищезазначене можна віднести і до системи обов'язкового медичного страхування. Звичайно, відразу домогтися здійснення даних цілей дуже важко. Однак, незважаючи на всі проблеми, пов'язані з впровадженням в Росії обов'язкового медичного страхування, організаційно ця система вже впроваджена.
Глава 1. Загальні аспекти реформи системи обов'язкового медичного страхування
Необхідність формування нової нормативної правової бази в галузі обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації стає все більш актуальним завданням. Діюча система медичного страхування не справляється з вирішенням покладених на неї завдань поліпшення стану здоров'я нації.Всі ті принципи, які були закладені в цю систему, в умовах дефіциту коштів просто не спрацьовують:
щодо стимулювання лікарів у наданні якісної та ефективної медичної допомоги;
не роблять впливу на стримання неформальних соплатежей за медичну допомогу;
не забезпечують реалізації прав громадян на вибір лікаря та лечащей організації в тих випадках, коли це дійсно виправдано з медичної та соціальної точки зору.
Більш того, діюча система не здатна забезпечити вирівнювання фінансових умов у системі медичного страхування. У регіональному розрізі дефіцит вкрай нерівномірно розподіляється по регіонах.
Таким чином, якщо не зміниться рух фінансових потоків усередині системи обов'язкового медичного страхування, то, навіть при ліквідації дефіциту системи в цілому по країні, в розрізі окремих суб'єктів Російської Федерації дефіцит коштів все одно збережеться.
У 2003 році була схвалена Концепція модернізації системи обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації, відповідно до якої розроблено проект федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації". Нова схема організації фінансування обов'язкового медичного страхування, яка закладена в даному проекті закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації", дозволяє вирішувати дві істотні проблеми.
Перша - це проблема більшої централізації коштів у Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування для забезпечення необхідної допомоги регіонам, де існує дефіцит коштів на фінансування медичного страхування, за рахунок єдиного соціального податку, що надходить до фондів медичного страхування, і на допомогу регіонам, які не в змозі сплачувати внески за непрацююче населення в повному обсязі.
Друга проблема, яку вирішує вищезгаданий законопроект, - це створення більш дієвої системи стимулів і санкцій для суб'єктів Російської Федерації по сплаті зі своїх бюджетів страхових внесків за непрацююче населення.
У цій системі дещо змінюється рух коштів до територіальних фондів медичного страхування та надходжень з Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, оскільки крім внесків суб'єктів Російської Федерації передбачено співфінансування обов'язкового медичного страхування непрацюючого населення з коштів федерального бюджету, що спрямовуються до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
У такій системі територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в кожному суб'єкті Російської Федерації акумулює кошти, достатні, щоб профінансувати всі зобов'язання системи.
Законопроектом передбачається введення публічно-правового характеру відносин між організацією обов'язкового медичного страхування та територіальним фондом обов'язкового медичного страхування.
У рамках взаємин організацій обов'язкового медичного страхування і медичних організацій внесена коригування прав і обов'язків сторін, внесені норми, які пов'язані з введенням персоніфікованого обліку в Пенсійному фонді, і введені додаткові норми, спрямовані на посилення контролю з боку організацій обов'язкового медичного страхування, територіальних фондів ОМС, органів управління охороною здоров'я та громадських організацій (Наглядової ради, професійних медичних асоціацій) за якістю наданої допомоги, захистом інтересів застрахованих, дотриманням нормативів надання лікувальної допомоги.
Додаткові заходи, які закладені в проекті федерального закону, дозволять консолідувати інформаційну базу. В існуючій системі медичного страхування інформація про застрахованих громадян виявляється розподіленої по території країни. Кожен територіальний фонд обов'язкового медичного страхування відокремлено веде свій регістр застрахованих громадян, що істотно ускладнює облік застрахованих при їх переміщенні.
Реалізація закладених у проекті федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" положень дозволить:
забезпечити збалансованість доходів системи ОМС і її зобов'язань з надання гарантованої медичної допомоги застрахованим громадянам в тих суб'єктах Російської Федерації, які укладуть вищевказане угоду;
сформувати законодавчо закріплені механізми надання громадянам медичної допомоги в рамках Базової програми ОМС;
забезпечити фінансову стійкість системи ОМС на основі залучення додаткових фінансових коштів і підвищення рівня централізації коштів ОМС;
підвищити керованість системою ОМС на основі чіткого розмежування повноважень суб'єктів ОМС і конкретизації категорій застрахованих по ОМС;
оптимізувати мережу лікувально-профілактичних установ за допомогою економічного стимулювання реформ в охороні здоров'я;
забезпечити рівну доступність громадян до отримання медичної допомоги в рамках базової програми ОМС;
підвищити вимоги до організацій обов'язкового медичного страхування;
забезпечити прозорість фінансових потоків і раціональне використання ресурсів системи ОМС;
підвищити доступність для населення інформації про права на медичну допомогу, стан свого здоров'я і відомостей про обсяги наданої медичної допомоги і фінансових витратах за медичні послуги в системі ОМС.
Важливим напрямком реформи обов'язкового медичного страхування повинна стати послідовна реструктуризація системи надання медичної допомоги, а саме:
зміна статусу значної частини медичних установ, перетворення їх у державні (муніципальні) некомерційні організації, що володіють більшою самостійністю і гнучкістю у використанні ресурсів, але отримують ці ресурси не за факт свого існування, а за результати своєї діяльності й одночасно є більш прозорими для держави і громадськості ;
впровадження стандартів (протоколів лікування) медичної допомоги, що визначають соціально прийнятний і технологічно обгрунтований мінімум надання медичної допомоги по кожному захворюванню;
визначення єдиного тарифу страхового внеску за непрацюючих громадян у розмірі, що забезпечує виконання зобов'язань держави у рамках базової програми ОМС з надання безкоштовної медичної допомоги;
введення порядку розрахунку величини страхових внесків (платежів) на основі їх концентрації від всіх страхувальників у фондах ОМС і розподілу у відповідності з подушним нормативом;
переміщення частини обсягів медичної допомоги зі стаціонарного на амбулаторний етап, що призведе до зниження потреби в лікарняних ліжках і дозволить звільнитися від зайвих медичних будівель;
першочерговий розвиток первинної медико-санітарної допомоги, за принципом загальних лікарських практик, на рівні яких може починатися і закінчуватися лікування 80-90% випадків захворювань. Для цього важливо забезпечити пріоритет даного сектора при розподілі ресурсів охорони здоров'я;
регулювання порядку одержання населенням медичної допомоги, спрямоване на усунення нераціонального споживання медичних послуг (наприклад, консультація спеціаліста тільки за направленням лікаря первинної ланки).
Глава 2. Система обов'язкового медичного страхування за станом на 2010 рік
У системі обов'язкового медичного страхування станом на 1 січня 2010 року здійснювали діяльність Федеральний фонд і 84 територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, 107 страхових медичних організацій, що мають статус юридичної особи, і 246 філій страхових медичних організацій, 8142 самостійні медичні організації.Чисельність громадян, застрахованих по обов'язковому медичному страхуванню, склала 142,3 млн. чоловік, у тому числі 58,8 млн. працюючих громадян, застрахованих 9 млн. роботодавців, і 83,4 млн. непрацюючих громадян.
Структура системи обов'язкового медичного страхування в 2009 році представлена на малюнку 1.
Малюнок 1
У системі обов'язкового медичного страхування на 1 січня 2010 року застрахованим 142,3 млн. чоловік, що на 382 300 (0,3%) осіб менше, ніж на 1 січня 2009 року. Зниження чисельності застрахованих громадян сталося в результаті актуалізації бази даних.
Із загальної чисельності застрахованих громадян 139,6 млн. чоловік (98,1%) забезпечені страховими медичними полісами.
У структурі застрахованих громадян на підставі договорів обов'язкового медичного страхування працюючі громадяни склали 41,4%, непрацюючі громадяни -58,6%, з них діти до 18 років - 26,7 млн. чоловік, або 18,8%.
Страхування громадян в основному здійснювалося страховими медичними організаціями: 139 млн. осіб, або 97,7% від загальної чисельності застрахованих громадян.
Реалізація територіальних програм обов'язкового медичного страхування
У 83 суб'єктах Російської Федерації та м. Байконур були сформовані територіальні програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги в 2009 році.Розрахункова вартість територіальної програми обов'язкового медичного страхування (з урахуванням районних коефіцієнтів, федерального подушного нормативу фінансового забезпечення за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування - 4 059,6 рублів, чисельності застрахованого населення на 01.01.2009 - 142,6 млн. осіб) становить 669 253, 88 млн. рублів.
Затверджена вартість територіальних програм обов'язкового медичного страхування в цілому по Російській Федерації, за попередніми даними, становить 529585,65 млн. рублів.
Захист прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування
У всіх суб'єктах Російської Федерації та м. Байконурі продовжено проведення моніторингу щодо захисту прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування.У територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, їх філії та страхові медичні організації надійшло від громадян 15,8 млн. звернень, з них 38900 - обгрунтовані скарги (0,2% від загального числа звернень).
За обгрунтованих скарг склалася наступна структура:
стягування грошових коштів за медичну допомогу за програмою обов'язкового медичного страхування - 32,0%;
організація роботи медичних організацій - 20,0%;
медикаментозне забезпечення - 13,5%;
відмову у наданні медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування - 10,3%;
якість медичної допомоги - 7,4%;
інші причини-16,8%.
Одним з основних розділів роботи із захисту прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування є організація та проведення контролю обсягів і якості медичної допомоги при здійсненні обов'язкового медичного страхування, етапами якого є: медико-економічний контроль, медико-економічна експертиза, експертиза якості медичної допомоги.
Контрольно-ревізійна діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування
Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування проведені контрольні заходи в суб'єктах Російської Федерації. Основними порушеннями є:розрахунок диференційованих подушним нормативів здійснюється на чисельність проживаючого населення, а не застрахованого (Хабаровський край);
не застосовуються "коригуючі коефіцієнти" за фінансування страхових медичних організацій (Республіка Хакасія, Кемеровська область);
застосування коефіцієнта попередніх витрат для страхових медичних організацій (Ханти-Мансійський автономний округ);
розрахунок фінансування без урахування всіх надходжень (сум штрафних санкцій за внесками на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, коштів субвенцій Федерального фонду обов'язкового медичного страхування) і фактичних витрат на утримання територіального фонду (Псковська і Іркутська області).
Крім того, в ряді суб'єктів Російської Федерації виявлено факти:
оплати територіальними фондами рахунків медичних організацій за медичну допомогу, надану НЕЗАСТРАХОВАНОМУ населенню або громадянам, на яких не укладено договір обов'язкового медичного страхування (Хабаровський край, Ростовська область);
фінансування страхових медичних організацій на обов'язкове медичне страхування при відсутності диференційованих подушним нормативів, виходячи з потреби в коштах, необхідних для оплати рахунків медичних установ за надану медичну допомогу в ході перевірок минулого року були зареєстровані всього в двох територіальних фондах (Архангельська область і Ненецький округ);
оплати виробів медичного призначення і лікарської продукції, що витрачається медичними установами, територіальними фондами обов'язкового медичного страхування або страховими медичними організаціями за договорами з постачальниками з подальшим зменшенням фінансування медичних організацій (Орловська та Ростовська області, Хабаровський край, Республіки Комі і Хакасія).
Діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування з інформатизації та інформаційна безпека
Основними напрямками діяльності Федерального фонду обов'язкового медичного страхування з інформатизації в 2009 році були:проведення робіт з організації єдиного інформаційного простору системи обов'язкового медичного страхування, створення та розвитку Державної інформаційної системи обов'язкового медичного страхування, забезпечення постійного обміну даними між учасниками обов'язкового медичного страхування, у тому числі:
розвиток інформаційної інфраструктури системи обов'язкового медичного страхування;
продовження проектування, створення і розвитку прикладних інформаційних систем;
промислова експлуатація Уніфікованої системи збору та обробки інформації Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, галузевої інформаційно-довідкової системи з доступом через мережу Інтернет, супровід порталу системи обов'язкового медичного страхування;
організація технічної підтримки ліцензійного загальносистемного програмного забезпечення в системі обов'язкового медичного страхування;
інформаційне та нормативно-методичне забезпечення реалізації Федеральних законів, нормативних правових актів Уряду Російської Федерації, Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації і Федерального фонду обов'язкового медичного страхування.
У рамках проектування, створення і розвитку прикладних інформаційних систем тривало створення Єдиної інтегрованої системи збору та обробки звітної інформації - багаторівневого територіально-розподіленого програмного комплексу, що охоплює суб'єкти інформаційного простору системи обов'язкового медичного страхування і призначеного для консолідації та аналізу інформаційних ресурсів, що характеризують функціонування системи обов'язкового медичного страхування.
У 2009 р. завершено розробку технічного проекту Єдиної інтегрованої системи збору та обробки інформації і створена 1-а черга системи, в рамках якої були консолідовані дані, що надходять від основних прикладних інформаційних систем Федерального фонду обов'язкового медичного страхування в єдиному сховищі, допускає самостійну аналітичну обробку інформації співробітниками підрозділів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування.
Робота Федерального фонду обов'язкового медичного страхування з інформаційної безпеки в 2009 році проводилася за наступними напрямками:
вдосконалення нормативно-методичного забезпечення системи обов'язкового медичного страхування з питань організації інформаційної безпеки відповідно до вимог законодавства Російської Федерації;
розробка та реалізація комплексної системи заходів з технічного захисту конфіденційної інформації Федерального фонду обов'язкового медичного страхування;
організація обробки персональних даних у Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування відповідно до вимог федеральних законів від 27 липня 2006 р. № 149-ФЗ "Про інформацію, інформаційні технології і про захист інформації", від 27 липня 2006 р. № 152-ФЗ "Про персональних даних ", від 19.12.2005 № 160-ФЗ" Про ратифікацію Конвенції Ради про захист фізичних осіб при автоматизованій обробці персональних даних ", від 10.01.2002 № 1-ФЗ" Про електронний цифровий підпис ", а також нормативних документів Мінінформзв'язку Росії, ФСБ Росії та ФСТЕК Росії;
організація конфіденційного діловодства в системі обов'язкового медичного страхування;
організація та здійснення захищеного електронного документообігу між Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування та іншими учасниками системи обов'язкового медичного страхування по мережі ViPNet № 554;
супровід робіт по введенню в промислову експлуатацію засвідчує центру електронного цифрового підпису в автоматизованих інформаційних системах єдиного інформаційного простору системи обов'язкового медичного страхування і подальшого впровадження його функціонування;
Удосконалення нормативно-правової бази системи обов'язкового медичного страхування
У 2009 році Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування здійснював підготовку 12 законопроектів, 8 проектів постанов і розпоряджень Уряду Російської Федерації, більше 300 наказів і розпоряджень.Тривала підготовка та затвердження нормативних правових документів, спрямованих на розвиток і модернізацію системи обов'язкового медичного страхування, у тому числі:
за пропозицією Федерального фонду обов'язкового медичного страхування внесені зміни у Федеральний закон "Про акти громадянського стану", що дозволяє отримувати в системі обов'язкового медичного страхування ОМС інформацію від органів РАГС про реєстрацію смерті та народження з метою своєчасної актуалізації інформації;
прийняті зміни до Статуту Федерального фонду обов'язкового медичного страхування в частині наділення Федерального фонду обов'язкового медичного страхування правом здійснювати захист інформації обмеженого доступу;
наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування про міжтериторіальних розрахунках, що встановлює джерело фінансування по міжтериторіальних розрахунками, умови їх здійснення, а також формати, структури та порядки ведення реєстрів та відповідних актів звірки;
наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування про забезпечення інформованості прав громадян при отриманні медичної допомоги за програмою ОМС, що передбачає уніфікацію підходів до забезпечення інформованості з боку територіальних фондів та страхових медичних організацій;
У встановлені терміни приймалися нормативні правові документи, що забезпечують реалізацію нацпроекта "Здоров'я".
Висновок
Актуальність проблеми модернізації обов'язкового медичного страхування зумовлена самим ходом історичного розвитку системи охорони здоров'я. Слід підкреслити, що для гармонізації обов'язкового, добровільного медичного і "лікарського" страхування попередньо потрібно вдосконалення державного регулювання правових, економічних, організаційних відносин у сфері виробництва, продажу, споживання платних медичних послуг населенню.Світовий досвід фінансування охорони здоров'я свідчить про те, що немає жодної економічно розвиненої країни, яка не використовувала б в тій чи іншій формі ринкові, конкурентні страхові моделі (методи) фінансування медичної допомоги, надання якої громадянам гарантовано державою на безкоштовній основі.
Історія використання страхових принципів оплати гарантованої Державою медичної допомоги громадянам налічує більше 150 років, і тенденцій на відмову від цих принципів ніде не помічено.
Більш ніж п'ятнадцятирічний досвід реалізації страхових принципів оплати медичної допомоги в Російській Федерації є тому підтвердженням. Головні підходи, які потрібно вирішувати в будь-якій справі це - послідовність, комплексність, системність і завершеність. Це і є основні віхи системи, на яких відбуваються основні збої в управлінні.
Список використаної літератури:
1. Кравченко Н.А. Реформа обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації очима страховика. / / Економіка охорони здоров'я. - № 8. - 2008. - C.18-22.2. Комаров Ю.М. Організація медичного страхування в Росії і за кордоном. / / Вісник державного страхування. - № 9. - 2005. - С.16-23.
3. Кузнєцов А.В. Реформа системи обов'язкового медичного страхування на сучасному етапі. / / Сучасні аспекти економіки. - № 8. - 2007. - C.33-36.
4. Татарніков М.А. Короткий огляд економічних реформ російської охорони здоров'я. / / Економіка охорони здоров'я. - № 3-4. - 2006. - C.55-59.
5. Естрін В. ОМС і реформа охорони здоров'я. / / Атлас страхування. - № 4. - 2006 - c.47-49.